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醫改再報告
內容來自hexun新聞
萬事開頭難。三年新醫改，開瞭一個好頭，雖然實現中長遠期目標需要耗時數十年乃至更長時間，但萬裡長征，已有一步功。累計投資超1.5萬億、13億人參加各類醫保、超過2000傢公立醫院開展改革試點、中央地方64個重要文件……典型的中國速度，獨特的中國辦法。細觀國務院醫改辦日前出臺的《深化醫藥衛生體制改革三年總結報告》，政府投入力度空前，全民基本醫保制度框架初步形成，國傢基本藥物制度初步建立，基本公共衛生服務均等化水平明顯提高，公立醫院改革試點積極推進，國傢基本藥物制度建立。在中國改革開放30周年的時間節點上，又一次開始的全民性“摸石頭過河”式改革，效果已初現端倪。但待改善的仍有不少：公立醫院改革行動遲緩，“看病貴”、“看病難”問題依然突出。新頒佈的“十二五”醫改規劃，雖然設計瞭“健全全民醫保、鞏固完善基層醫改和公立醫院改革”三條主線，前景可期，但如今醫改已入深水，石頭摸不到瞭，向左向右的爭議多瞭，利益格局變動帶來的掣肘也多瞭。隨著改革逐漸步入深水區，“十二五”期間的醫改路程也許會更加曲折。從本期開始，本報將以“醫改再報告”為主題，進行一組連續報道，看事實，說醫改，論得失，探未來。 “醫改三年”圓桌：基層改革初告捷公立醫院開啟攻堅戰馬曉華[ 三年來，中國醫改取得瞭階段性成果。雖然還有很多核心問題沒有解決，但是以建立覆蓋全民基本醫療衛生制度為目標的中國醫改，確實已經真正啟動，這本身就是很關鍵的突破 ]藥價降幅大、看病報銷多，新一輪醫改交出瞭一張較為務實的“答卷”。由國務院醫改辦公室起草的《深化醫藥衛生體制改革三年總結報告》日前上報國務院。《報告》指出，自《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009~2011年）》出臺以來，新一輪醫改統籌推進五項重點改革，如期全面完成瞭三年醫改各項任務。三年來，中央投資630多億元，支持瞭3.3萬所縣級醫院和城鄉基層醫療衛生機構建設，各級政府也進一步加大瞭資金投入。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億，比改革前增加瞭1.72億，覆蓋率達到瞭95%以上。以職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療為主體，城鄉醫療救助制度為兜底，商業健康保險及其他多種形式醫療保險為補充的中國特色醫保制度體系初步形成。公立醫院改革試點亦有序推進，17個國傢試點城市、37個省級試點城市、超過2000傢公立醫院開展瞭改革試點。《報告》認為，三年醫改的成果是初步的、階段性的，全民醫保制度管理體制亟待理順，公立醫院“以藥補醫”機制亟待破解等。《第一財經日報》日前專訪瞭衛生部衛生統計信息中心原主任、中華醫學會黨委書記饒克勤、北京大學中國經濟研究中心教授李玲、北京大學口腔醫院原院長俞光巖、同仁醫院院長伍冀湘、北京協和醫院變態反應科主任尹佳，共同探討當前醫改進展情況。基層改革成績有目共睹《報告》稱，國傢基本藥物制度是本次醫改的一大制度創新，2011年7月底基本藥物零差率銷售在基層醫療衛生機構全面實施，提前實現改革目標，國傢基本藥物制度初步建立。目前基本藥物制度主要在鄉鎮衛生院和城市社區醫院實行，這兩者也被稱為基層醫療衛生機構。而縣級以上醫院和城市中主要公立醫院尚未全面實施基本藥物制度。第一財經日報：醫改已經進行瞭三年，醫改辦主任孫志剛表示，醫改三年目標如期完成，取得瞭巨大階段性成效。那麼，到底應該如何評價這三年的醫改工作？李玲：三年來，中國醫改在爭議中謀求共識，取得瞭階段性成果。雖然還有很多核心問題沒有解決，進一步推進改革的挑戰還很大，但是以建立覆蓋全民基本醫療衛生制度為目標的中國醫改，確實已經真正啟動，這本身就是很關鍵的突破。破除瞭舊體制，建立新體制，這個工作其實是很大的，也證明隻要政府願意做，還是可以做到的。基層醫療體系發生瞭基本改變，從預防（少得病）到看病、從吃藥到保障，進行瞭綜合改革和基層醫療服務制度的再構，解決瞭基層的基本保障問題，破除瞭以藥養醫的問題。我在吉林調查時遇到一個老太太，她抓住我的手說，“現在老好瞭”。不過，由於大的醫院改革還沒有進行，所以城鎮居民還感受不到醫改成績。饒克勤：這三年來，基本醫療保障制度、國傢基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系不斷完善，基本公共衛生服務逐步均等化，公立醫院改革試點全面啟動。2009年各級政府衛生支出3994億元，比2008年增長40%；2010年各級政府衛生支出4439億元，比上年新增11%；目前近60%政府舉辦的基層醫療機構實施基本藥物制度、藥品零差率銷售，藥品價格下降30%；今年基本公共衛生服務人均服務經費標準由15元提高到25元等。過去沒有保障機制，農民看不起病，一年收入也不過2000~3000元，看一次病，一年的收入就沒有瞭。約50%的老百姓不看病，30%的老百姓不住院，隨著醫療保障體系的完善，老百姓不再“小病拖、大病扛、重病亡”，就醫願望越來越強烈。另外，21世紀人口老齡化，也是病人越來越多的一個原因，由於生活方式的改變，農民勞動強度減小，但是口味還是多鹽、多油，因此高血壓、腎病問題也多瞭，而且慢性病越來越年輕化，所以現在的病人也越來越多。從統計數字上就可以看到，現在門診量是62億人次，住院量是1.53億人次，與2005年相比，增加瞭52%。現在大傢對醫改看法不一樣很正常，因為主要改的是基層，大型公立醫院改革還沒有動，由於疾病的復雜性以及看病人數增多，導致大醫院患者也多，擠占瞭城鎮居民的資源，所以，感覺看病更難瞭，各階層感受不同。李玲：醫改到目前主要在基層推進，城市肯定感覺不充分。醫改效果怎麼樣，在基層看病的農民感受最深。尹佳：這次醫改的成績是惠及瞭底層人，城鎮沒有醫保的人有醫保瞭，能看病瞭，有瞭最基本的保障，這些成績都是大傢能夠看到的。基本藥物制度倒逼改革以“零差率銷售”和“省級招標采購”為特征的基本藥物制度觸動瞭許多人的“奶酪”，打破瞭原來的利益鏈，改變瞭扭曲的醫生激勵機制，通過藥品招標采購這一市場手段，“倒逼”醫藥行業整合。日報：雖然基本藥物制度在執行層面上還存著各種問題，但功勞不可小覷。基本藥物制度是如何倒逼基層醫療機構改革的？李玲：目前，國傢基本藥物制度已經在全國各省市區基層實施。以“零差率銷售”和“省級招標采購”為主要特征的國傢基本藥物制度觸及瞭醫藥領域的核心問題：以藥養醫和藥價虛高的頑疾，由此引發瞭基層醫療機構財政補償、人事、分配制度和醫藥采購、配送制度的綜合改革，開啟瞭體現公益性、惠及老百姓的基層醫藥衛生制度的實質性改革。以藥養醫以及由此產生的扭曲的醫生激勵機制，是當前醫療領域中最突出的問題，醫保的建立並沒有從根本上扭轉此問題，甚至更為嚴重瞭。我們在東北某縣醫院調研發現，次均住院藥品費用從2008年的700多元增加到2010年的2900多元，藥占比從43%上升到67%。如果不取消藥品加成，不改變以藥養醫機制，醫院就有動機，也有辦法推高藥品費用；如果不實行藥品統一招標采購，醫院沒有能力和大型藥企對等談判，尤其是沒有能力規范藥品生產流通秩序，新增加的財政和醫保投入很多都耗費在藥品上，尤其是藥品的流通環節。這也正是最近兩年雖然醫保覆蓋取得瞭很大的成績，但是老百姓得到的實惠還不明顯，而藥品行業實現較高增長的原因所在。基本藥物制度改變瞭醫生激勵機制，引導基層醫療衛生機構將更多精力放在公共衛生服務上。通過使用防治必需、性價比高的基本藥物，規范基層醫療機構的合理用藥行為。通過省級招標采購和集中配送等方式，發揮團購優勢，減少流通環節，降低藥品價格，同時規范基本藥物的生產流通，完善醫藥產業政策和促進藥品行業整合。這個重大的利益調整和制度變革觸動許多人的“奶酪”，把醫療機構和醫藥產業固有的矛盾暴露瞭出來，這不是基本藥物制度導致的問題，而是基本藥物制度產生瞭作用，打破瞭原來的利益鏈。通過藥品招標采購這一市場手段，“倒逼”醫藥行業整合，是提升藥品質量、加快藥品創新的必由之路，是提高我國藥品產業國際競爭力的必由之路。目前，基本藥物制度和綜合改革確實造成瞭有些常用藥的用藥不方便、部分醫生積極性下降等問題。這是改革需要不斷解決，不斷完善的問題。如果在改革尚未完成的情況下，因為一些問題就重新放開基本藥物目錄，或者允許地方取消“零差率”銷售，允許醫生通過藥品創收，那麼舊的機制就永遠轉不過來。盡快實現均等化衛生服務從去年開始，我國人均基本公共衛生服務經費標準由15元提高至25元，粗略計算，13億人口的國傢就是325億元，但經費之外，努力縮小服務質量的地區和城鄉差別也至關重要。日報：公共衛生是大國的根基，如何能夠通過25元保護這個根基？饒克勤：促進基本公共衛生服務均等化，是我國醫藥衛生體制改革近期五項重點工作之一。從近3年醫改實踐結果來看，在政府投入到位的情況下，基本公共衛生服務在基層的實施效果非常明顯，尤其是農民得到的實惠更多。實施過程中，基本公共衛生服務項目需要基層醫療衛生機構去實施。基層醫療衛生機構的普及程度、人力資源水平、基本設備裝備等，直接影響到服務的內容和質量。而造成服務質量差別的深層原因，是我國東西部之間、城鄉之間、人群之間的不均衡。首先是醫療衛生機構的普及程度的差距。一些中西部地區尤其是人口密度較低的西部地區普及程度較低，加上服務半徑大，服務成本高，部分基層醫療衛生機構因服務力量薄弱，尚未開展諸如婦幼保健、慢性病管理、重型精神病人管理等基本公共衛生服務項目。而且絕大部分基本公共衛生服務由鄉鎮（社區）和村級醫務人員提供，對一些公共衛生措施，如兒童生長監測、婦女兩癌篩查、慢性病管理等心有餘而力不足。此外，基層衛生服務機構基本設備裝備存在差距。如建立健康檔案，東部有些地區已經實現電子化，實現區域聯網、信息共享；而在中西部地區，健康檔案大多為紙質，即使鄉鎮衛生院和村衛生室配備瞭計算機，很多人還不會使用。目前，流動人口越來越多，登記和管理還不健全，實施基本公共衛生服務在銜接上存在盲區，尤其是兒童計劃免疫。如何讓流動人口享受均等化的公共衛生服務，是國傢推進公共衛生服務的重要挑戰。實現公共衛生服務的同質均等，單純依靠衛生部門的努力遠遠不夠，比如流動人口的服務均等化，就要通過社會管理的完善來實現。公共衛生服務是一個綜合體系，在服務推進的過程中，各部門的配合、各項配套政策的銜接尤為關鍵。李玲：健康檔案剛啟動時，很多人都不看好，事實上並非如此。它不僅僅給未來的衛生信息平臺鋪墊瞭基礎，同時醫生也得到瞭應有的尊重。我在調研時遇到一個醫生，她說，雖然每天跑到各傢各戶做健康檔案很辛苦，可是得到瞭尊重，每到一戶，老人總是拉著她的手說，從來沒有醫生上門給她看過病，現在醫生都上門瞭，很是感動，於是把傢裡好吃的都拿出來給醫生吃。公立醫院改革是醫改瓶頸基層醫療改革效果良好，但是如何鞏固成果，關鍵在於公立醫院改革。因此，公立醫院改革已經迫在眉睫。日報：公立醫院改革是當前重點，雖然試點工作已經進行瞭一年，但進展緩慢，問題出在哪？如何進一步推進公立醫院改革？饒克勤：當前改革難點越來越集中於公立醫院，而公立醫院也很委屈。目前看病難、看病貴主要集中在三級醫院，很多三級醫院在看基層就能看的病，原因除瞭基層醫療服務質量和人員水平有待提高之外，沒有分級的制度安排，都擁擠到大醫院，也造成瞭看病難現象建融桃園龜山建融。這個深水區我們必須趟過。目前公立醫院改革主要集中在四個方面：一是政府職責的撤退，包括財政保障，籌資體制；二是公立醫院激勵機制，現在是按項目付費，按照藥品加成；三是歸置和監管嚴重缺失；四是資源配置問題。公立醫院改革進展緩慢的原因之一是，制約因素沒有消除，即醫療衛生機構主動改革的環境條件和氛圍尚未建立，此外醫療衛生改革更加尖銳地涉及到體制性、結構性和機制性的矛盾，計劃經濟條件下形成的利益格局很難突破。此外，補償政策基本沒有到位，財政補貼占醫療機構收入的比重僅為6.9%，不足人員工資的30%，在工資、管理費用、各種醫用價格上漲的同時，多數技術服務收費價格較低，不能補償醫療服務中的成本消耗，醫療機構隻能從藥品銷售、醫療設備檢查和開展新特項目中得到補償，致使一些醫療機構的醫療行為繼續扭曲。目前公立醫院的籌資來源一來自於政府，二來自醫保，三是各種商業醫保及個人繳費。如果財政不給錢，醫保不報銷或少報銷，城鎮職工的醫療保險接近6000億元，最後醫院隻有患者，也就是現在大部分醫院的生存都是靠著病人兜底，由病人交錢發展醫院。所以，我認為現在的公立醫院，不是嚴格意義上的公立醫院，是患者醫院。因為主要資金來源是老百姓和患者交的錢。我們正在試點支付制度改革，即在總額的控制下探索按人頭、按服務單元，組合型的支付制度。另外，公立醫院改革必須建立醫務人員的激勵制度，體現醫務人員勞動價值的薪酬制度；在社會上形成醫務工作者風氣，體現醫生尊嚴；另外要明確醫生職業晉升機制和約束機制，約束醫生行為。李玲：公立醫院改革是醫改的瓶頸。截至2009年底，我國共有公立醫院14086傢，約占醫院總數的71%；2009年，公立醫院診療人次達17.1億，大致是醫院總診療人次的92.4%。因此，公立醫院改革是新醫改的重點和難點，真正讓老百姓感受到看病方便、便宜瞭，主要依靠公立醫院的改革。但公立醫院的改革目前還在試點階段，16個正在進行的城市試點還在摸石頭過河。不過，基層醫療體制改革為公立醫院改革進行瞭實踐，一些路徑和手段可以應用於公立醫院改革。目前基本藥物制度隻在基層實行，且取得瞭好的效果，但是由於基層和大醫院“雙軌制”，大醫院的逐利機制沒有改變，患者流向大醫院。要推動縣醫院回歸公益性，目前有效的抓手同樣是取消藥品加成，當然，縣醫院服務范圍遠大於基層，可以制定縣醫院版基本藥物目錄，或者直接實行縣醫院的全部用藥統一量價掛鉤、招標采購，這樣既能擴大投標企業的市場，也能直接促進縣級公立醫院改革。尹佳：直到現在很少有臨床醫生參與醫改，醫改也沒有解決不同層次的問題。我每個單元時間隻看20個病人，每個病人都詳細與之溝通，以減少醫患矛盾。其實有些病醫生也無能為力，但醫生能夠給患者提供一定的幫助。有的醫生一個單元時間看100個患者，這樣就無法保證質量，而且即使是這樣的工作強度，工資卻並不高。有的老大夫退休工資隻有4000元。現在醫院的收費都低於勞動價值。醫院的運行費用、住院費和手術費都是賠錢的，手術大夫和麻醉大夫的人工費也很低。醫生收入由基本工資、職務工資和獎金組成，主要來源是掛號提成，14元和7元的掛號費全歸醫生，特需門診的掛號費35%給醫生。現在很多政策限制瞭醫生，人為降低瞭醫生收入。雖然允許醫院設立特需門診，但不能超過門診量的10%，醫生隻能看大量普通門診號，薄利多銷。俞光巖：公立醫院改革是一個難點，急也急不來，但是改好與否，影響面會很大。現在藥品收入占醫院收入的40%~50%，如果取消藥品加成對綜合性大型醫院的影響較大。醫改要和醫務人員待遇掛鉤，要落實好醫藥分開後，適當調整醫務人員的勞務價值，保證醫務人員應有的收入，維持醫務人員有尊嚴的生活，從物質層面給醫務人員動力。伍冀湘：關於公立醫院改革中的總額預付問題，我們已經開始執行，去年超額瞭700多萬元，目前正在研究是由醫院承擔還是政府和醫院分擔。不過，在醫改過程中，醫院不會虧損，醫務人員的收入一定會增加，老百姓負擔一定會下降，這就是公立醫院改革的目標。
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